Старение кожи: король умер, да здравствует король?
И. Кругликов, доктор физико-математических наук, Wellcomet GmbH, Karlsruhe, Germany.
Статья печатается с любезного разрешения журнала Kosmetische Medizin (Германия) "Эстетическая медицина" том XVI, №2, 2017
ВВЕДЕНИЕ
Старение кожи – одно из основных понятий в эстетической медицине. Хотя сам феномен старения в объяснении не нуждается, его научное определение не так просто. Принято считать, что старение представляет собой непрерывный процесс, который может иметь как внутренние (хронологические), так и внешние (фотоиндуцированные) причины. На этом научное единодушие в этом вопросе фактически заканчивается.
Существует множество теорий старения кожи (врезка 1). Почти все они связывают причины ухудшения качества кожи с возрастом с определенными изменениями в эпидермисе и дерме.
Врезка 1. Некоторые теории старения кожи Вот некоторые хорошо известные теоретические объяснения феномена старения кожи:
- чрезмерное окислительное фосфорилирование с избыточным образованием супероксидных радикалов [1];
- постепенное накопление стареющих фибробластов с пониженной способностью к синтезу коллагена [2];
- дефекты внеклеточного матрикса, которые не позволяют фибробластам надлежащим образом закрепиться, из-за чего производство коллагена в этих клетках значительно снижается [3];
- локальное перепроизводство матричных металлопротеиназ из-за воспаления или УФ-облучения, сдвигающее равновесие в соединительной ткани в направлении ее деградации [4];
- уменьшенное производство белков теплового шока, которые отвечают в том числе и за контроль белковых структур [5].
Действительно в соединительной ткани стареющей кожи были обнаружены различные клеточные и структурные изменения, что позволило определить некоторые цели и стратегии борьбы со старением кожи. Коллаген-стимулирующие стратегии омоложения были расценены как особенно многообещающие, так как считалось, что физиологическое увеличение содержания коллагена в дерме может привести к улучшению механических свойств кожи.
Однако эти стратегии принципиально не учитывали следующего:
– физиологический неоколлагеногенез с доказанным увеличением производства мРНК и проколлагена не обязательно приводит к увеличению содержания в дерме зрелого коллагена [6, 7];
– физическое (например, термическое) повреждение нативного коллагена («схлопывание» коллагена) должно приводить не к улучшению, а ухудшению механических параметров кожи;
– на самом деле кожа – это лишь тонкая оболочка, которую нужно очень значительно «механически» усилить, чтобы достичь желаемого улучшения ее внешнего вида.
Это означает, что, хотя некоторое увеличение синтеза коллагена в принципе коррелирует с улучшением внешнего вида кожи после различных анти-эйдж-процедур, один лишь синтез коллагена не может обусловливать такое улучшение. Что же кроме стимуляции синтеза кожного коллагена должно быть целью омолаживающий терапии?
ПОЧЕМУ АДИПОЦИТЫ В ЭТОЙ РОЛИ ДО СИХ ПОР СЕРЬЕЗНО НЕ РАССМАТРИВАЛИ?
Если сокращение производства коллагена фибробластами кожи не несет главной ответственности за «мезо-» и макроскопические проявления старения кожи и, следовательно, не может быть основной целью анти-эйдж-процедур, возникает вопрос, не может ли подкожный жир взять на себя эту роль.
Участие адипоцитов в процессах старения кожи почти полностью исключалось в течение довольно длительного времени. В пользу этого существует очень важный аргумент: УФ-облучение действительно способно индуцировать старение кожи, однако оно проникает в нее лишь на небольшую глубину и, таким образом, вряд ли может достигать адипоцитов подкожной клетчатки. Нормальная толщина кожи варьируется примерно от 0,2 мм (на лбу) до 1,5 мм (на щеках). А половинное ослабление интенсивности УФ-света с длинами волн 290 и 320 нм происходит на глубине всего лишь около 20 и 60 μm соответственно [8]. Таким образом, в естественных условиях только малая часть поглощаемой кожей УФ-энергии может достигать подкожных адипоцитов. Эта остаточная энергия представляется слишком малой, чтобы значительно влиять на эти клетки.
Основываясь на этом аргументе, не оставалось ничего другого, как искать причины старения кожи в эпидермисе и дерме.
В последние годы эта точка зрения изменилась. Возможность участия жировой ткани в процессах старения кожи не так давно была критически пересмотрена [9]. Было высказано предположение, что подкожный жир ведет себя по-разному при хронологическом и фотоиндуцированном старении кожи.
ПОДКОЖНАЯ ЖИРОВАЯ ТКАНЬ ПРИ ХРОНОЛОГИЧЕСКОМ И ФОТОИНДУЦИРОВАННОМ СТАРЕНИИ КОЖИ
А. Хронологическое старение
Во-первых, нужно задать вопрос: как подкожная жировая ткань изменяется при хронологическом старении, т.е. с возрастом. Проще всего ее эволюцию можно описать у грызунов, поскольку поверхностный (дермальный, dWAT) жировой слой отделен у них от более глубокого подкожного жира (sWAT) с помощью поперечнополосатых мышц (т.н. panniculus carnosis) [10]. Эксперименты показали, что толщина dWAT-жира у грызунов не остается постоянной: она волнообразно меняется по мере взросления и тесно связана с фазами развития волос [11]. Ее увеличение тесно связано с фазой анагена, а уменьшение с фазой телогена. Поскольку рост волос у грызунов происходит в виде «пространственных волн», это должно приводить к формированию пространственно-неоднородных структур кожи [9].
Кроме того, было показано, что механические свойства кожи зависят от толщины dWAT-слоя и, следовательно, должны приводить к пространственным различиям в механических характеристиках кожи. С возрастом толщина этого слоя жира значительно снижается, что можно считать важным признаком старения кожи. Такое «поведение» dWAT-слоя было четко прослежено в различных нокаутных моделях демонстрирующих ускоренное старение (например, у Cnr1-/-, PASG-/-, p53-мутантов и др.) и подробно описано в работе [9].
Хотя у людей этот жировой слой выглядит по-другому [10], а волосы растут не волнообразно, а квази-мозаично [12], есть все основания полагать, что и в этом случае с возрастом должны происходить как деградация так и морфологические изменения поверхностного жирового слоя. Это подтверждается тем известным фактом, что хронологическое старение у людей коррелирует с постепенным снижением количества подкожной жировой клетчатки [13]. В то же время жировая ткань состоит не только из адипоцитов, количество и объем которых определяют толщину подкожного слоя жира. В зависимости от своего типа жировое депо содержит также в различной степени развитые внеклеточные структуры. Эти структуры включают гиалуронан, а также межклеточную (интерцеллюлярную) и околоклеточную (перицеллюлярную) фиброзную ткань.
Было показано, что именно околоклеточный фиброз, а не сами адипоциты в основном определяют механические свойства жировой ткани [14]. Так, сопротивление растяжению жировой ткани нокаутных мышей, у которых отсутствует коллаген VI типа (наиболее важный компонент околоклеточного фиброза), составляет лишь около 50% от его нормального значения [15]. С помощью сканирующего электронного микроскопа было продемонстрировано, что с возрастом жировая ткань теряет свои перицеллюлярные коллагеновые структуры, что соответственно должно ухудшать ее механические свойства. Следовательно, любое усиление перицеллюлярных структур жировой ткани должно приводить к ее механическому упрочнению, что, в свою очередь, приведет к улучшению упругих свойств кожи. Это смещает «центр тяжести» при лечении старения кожи с попыток регенерации коллагена в тонком слое дермы в сторону усилий по развитию фиброза в значительно более толстом слое подкож- ного жира.
Кроме того, растровые электронно-микроскопические исследования различных жировых компартментов лица четко продемонстрировали, что даже соседние компартменты могут очень сильно отличаться друг от друга по морфологическому строению, а, следовательно, и по механическим свойствам [16] (врезка 2). Эти компартменты по-разному меняют свою морфологическую структуру с возрастом, что может привести не только к изменению структуры кожи над отдельными компартментами, но и к выраженному проецированию границ между смежными компартментами на ее поверхности, что должно привести к появлению типичной картины «старения лица».
Врезка 2. Морфологические различия в структуре жировых компартментов лица Различные жировые компартменты лица имеют неодинаковую морфологическую структуру. Причем они отличаются друг от друга не только по количеству и размерам адипоцитов, но и по клеточной организации (группировке адипоцитов), и по строению внеклеточного матрикса. Например:
- лабиальные жировые компартменты состоят из небольших групп адипоцитов; для них характерен плотный внеклеточный матрикс и, следовательно, они могут быть классифицированы как «фиброзированный» жир [16];
- малярные и периорбитальные жировые компартменты обычно состоят из больших групп адипоцитов с тонкими коллагеновыми структурами и поэтому классифицируются как «структурированный» жир;
- буккальные жировые компартменты имеют значительно меньшее количество коллагеновых структур и классифицируется как жировые «депо».
Б. Фотоиндуцированное старение
Гораздо более сложной представляется роль жировой ткани в фотоиндуцированном старении кожи. Во-первых, следует отметить, что адипоциты in vitro действительно могут реагировать на УФ-облучение. При этом важно отметить, что стволовые клетки жировой ткани могут отвечать на УФ-излучение очень низкой плотности (начиная с 0,05 Дж/см2) подавлением адипогенеза. Этот эффект относится к дозозависимым и становится тем заметнее, чем дольше ткани подвергаются воздействию УФ-лучей [17]. УФ-излучение такой низкой плотности действительно может достичь ретикулярного слоя дермы и воздействовать на адипоциты dWAT-слоя, равно как и на адипоциты подкожной клетчатки, что и может обеспечивать прямое влияние ультрафиолетового излучения на жировые клетки in vivo.
Затем следует уточнить, реагируют ли адипоциты in vivo на УФ-облучение. На этот вопрос не так давно был также дан положительный ответ. Было показано, что содержание свободных жирных кислот и триглицеридов в коже открытых участков тела (в частности, предплечья) значительно ниже, чем в коже тех участков, которые обычно не подвергаются воздействию УФ-лучей (например, ягодиц) [18]. Кроме того, низкие дозы УФВ-излучения могут значительно снизить содержание производимого адипоцита- ми пептидного гормона адипонектина в сыворотке крови и даже (локально) в жировой ткани [19]. Было высказано предположение, что in vivo эти эффекты могут быть косвенным результатом производства в верхнем слое дермы различных цитокинов, которые впоследствии мигрируют в ретикулярный слой дермы. Это делает поверхностный слой подкожного жира основным потенциальным «игроком» в процессах старения кожи.
Тем не менее УФ-излучение может приводить и к совсем обратному эффекту – атрофии жировой ткани и последующему фиброзу – явлению, которое было продемонстрировано на животных моделях системного склероза [20].
UV-ИЗУЧЕНИЕ МОЖЕТ ВЫЗЫВАТЬ АТРОФИЮ ЖИРОВОЙ ТКАНИ И ФИБРОЗ КОЖИ
Системный склероз проявляется в массивном фиброзе тканей различных органов, особенно кожи и легих. У мышей системной склероз может быть индуцирован с помощью подкожных инъекций блеомицина. Было установлено, что кожный фиброз всегда связан с атрофией прилегающей жировой ткани, причем атрофия развивается, как правило, перед фиброзом. Эти два процесса связаны между собой механизмом транс-дифференцировки – адипоцитмиофибробластовой трансформации [21]. Данный механизм предусматривает, что коллаген-продуцирующие миофибробласты возникают или из стволовых клеток жировой ткани, или из зрелых адипоцитов dWAT-слоя, что должно привести к изменению объема подкожной клетчатки и одновременно вызвать фиброз в дерме и все в той же поверхностной подкожной клетчатке. Это означает, что поверхностный слой жировой ткани, которая находится на границе между двумя различными видами ткани, должен содержать адипоциты с измененным фенотипом, которые будут отличаться от «классических» адипоцитов глубоких слоев подкожной жировой клетчатки. Этот поверхностный слой жира был назван интерфациальной («пограничной») жировой тканью [20], и в последнее время было показано, что такие адипоциты могут быть вовлечены в такие патофизиологические процессы, как заживление ран, псориаз, рак молочной железы, рак простаты и др.
Однако трансформация адипоцитов в миофибробласты может быть не только самым важным патофизиологическая звеном в системном склерозе, но и играть немаловажную роль в процессах старения кожи, так как местный фиброз может вызывать пространственную гетерогенность натяжения кожи и, следовательно, локальное изменение ее внешнего вида. Таким образом, УФ-облучение способно индуцировать кожный фиброз in vivo. Этот важный вопрос был недавно рассмотрен в работе [9] (врезка 3).
Врезка 3. Различные эффекты УФ-изучения в жировой ткани
Хроническое УФ-облучение может привести к атрофии жировой ткани с последующим образо- ванием кожного фиброза [22, 23]. С другой стороны, острое УФ-облучение приводит, как правило, к локальному воспалению с сопутствующим увеличением объема прилегающей жировой ткани (рис. 1). Это ясно показывает, что воздействие ультрафиолетового излучения на кожу не всегда происходит одинаково и, следовательно, должно сильно зависеть от схемы облучения.
Таким образом, можно видеть, что при определенных условиях после УФ-облучения в «пограничной» жировой ткани происходят существенные изменения, причем эти изменения могут затронуть и структуры дермы. Здесь особенно важна последовательность событий, потому что в этом контексте, вопрос должен звучать так: кто именно – адипоциты или фибробласты – должны быть признаны основными «игроками» в процессах старения кожи и соответственно важнейшими мишенями при борьбе со старением?
ДЕРМА И ПОДКОЖНАЯ КЛЕТЧАТКА – РАЗДЕЛЬНО ИЛИ ВМЕСТЕ?
Дерма и sWAT-слой могут значительно влиять друг на друга [24]. Совместное культивирование фибробластов с адипоцитами показало, что крупные (гипертрофированные) и мелкие адипоциты могут оказывать различное воздействие на фибробласты: если крупные адипоциты ингибируют синтетическую активность окружающих их фибробластов, то небольшие адипоциты такого воздействия, как правило, не демонстрируют [25]. Более того, увеличение толщины sWAT-слоя достоверно коррелирует с уменьшением эластических волокон дермы [26]. Такое снижение эластичности кожи, индуцированное воздействием жировой ткани, должно иметь долгосрочный эффект [27]. Этот механизм может участвовать в появлении излишков кожи в нижней части щек, а также в формировании носогубных складок [28–30]. Таким образом, sWAT-слой должен играть важную роль в развитии внешних проявлений старения кожи.
Среди прочего, на «мезоскопическом» уровне старение проявляется еще и в появлении морщин. Морщины представляют собой квази-одномерные углубления на рельефе кожи. Их топография не случайна и не может быть объяснена только свойствами дермы. Недавно было показано, что крупные кожные морщины пространственно коррелируют с крупными лимфатическими сосудами, расположенными непосредственно под ними. Эти сосуды окружены перилимфатической жировой тканью, которая может играть важную роль в формировании морщин [31] (врезка 4).
Врезка 4. Как жировая ткань может быть вовлечена в образование морщин?
Локальное изменение жировой ткани может прямо приводить к образованию дермальных морщин. Известно, что дисфункция лимфатических сосудов может вызвать значительный рост прилегающей к ним жировой ткани [32]. В свою очередь увеличение объема жировой ткани приводит к дальнейшему развитию сосудов местной лимфатической системы. Было показано, что лимфатические сосуды, окруженные перилимфатическим жиром, расположены непосредственно под отдельными морщинами кожи. Это было продемонстрировано, по крайней мере, для морщин на лбу, носогубных складок и назоюгальных (слезных, или пальпебромалярных) борозд [31]. Появление таких лимфатических сосудов в коже может быть одной из анатомических причин формирования морщин: распространение этих сосудов в коже должно приводить к локальному изменению механических напряжений и соответственно к появлению линейных депрессий, которые, в конечном счете, проявляются в виде кожных складок.
Это означало бы, что старение кожи может иметь не только хронологические или фотоиндуцированные причины, но также может развиваться в результате модификации прилегающего жирового слоя. Поэтому модификация жировой ткани должна рассматриваться в качестве третьего важного компонента процесса старения.
СЛЕДСТВИЯ ДЛЯ ЭСТЕТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ
Перицеллюлярный фиброз подкожной жировой ткани влияет не только на механические свойства самого жира, но и на покрывающую его кожу. Деградация этих структур приводит к потере механической стабильности кожи и типична для хронологического старения. Однако если дополнительный фиброз подкожной жировой клетчатки, вызываемый путем индукции выработки коллагена адипоцитами, является основной задачей анти-эйдж-процедур в эстетической медицине, то при разработке стратегии лечения должны быть приняты во внимание некоторые новые аспекты.
Во-первых, речь уже не идет о гибели клеток, вызванной обработкой или термической инактивацией («схлопыванием») коллагена, которая, с одной стороны, требует более высоких температур, а с другой, из-за отсутствия селективности в распределении тепла в тканях связана с риском гибели клеток в прилегающих тканях. Стимуляция синтеза коллагена в адипоцитах должна происходить при значительно более низких «квази-физиологических» температурах.
Во-вторых, необходимо переопределить пространственные мишени анти-эйдж-лечения. Поясним это. Подкожная жировая ткань состоит всего из нескольких слоев клеток. Если эти клетки служат основными мишенями антивозрастной терапии, нужно постараться сконцентрировать воздействие именно на этом слое, как это описано для радиочастотных (RF) токов в работе [33].
В-третьих, при некоторых видах лечения существует неизбежная избирательность воздействия, которое фокусируется на поверхности адипоцитов.
Это хорошо видно на примере применения высокочастотных (RF) токов. Из-за больших различий в электропроводности дермы и подкожной клетчатки высокочастотный ток, поступающий с поверхности кожи, не может в полном объеме проникать в подкожную клетчатку, и остается, главным образом, в дерме. Одновременно ток, достигающий все же подкожной клетчатки, распределяется там очень неравномерно. Он течет не через жировые клетки, состоящие в основном из триглицеридов, обладающих диэлектрическими свойствами, но проклады- вает себе путь через токопроводящие коллагеновые структуры и слои воды вокруг клеток [34]. Это должно приводить к повышению температуры не в общем объеме жира, но избирательно – на поверхности отдельных адипоцитов. Причем такое повышение температуры должно быть достаточным, чтобы стимулировать синтез перицеллюярного (околоклеточного) коллагена. Стимулирующее воздействие RF-токов на перицеллюлярные структуры в подкожном жире было описано в работах [34, 35], а недавно было доказано во время исследований с применением сканирующего электронного микроскопа.
В-четвертых, такой механизм связан с особой динамикой улучшения внешнего вида кожи, так как синтез перицеллюлярного коллагена происходит лишь через некоторое время после выполнения RF-процедуры. Кроме того, схема лечения может быть сильно изменена под влиянием такой смены парадигмы. В настоящее время радиочастотные процедуры выполняются, как правило, с большими интервалами между ними, чтобы у организма было время убрать денатурированный коллаген. Однако концепция коллаген-стимулирующего воздействия RF-токов в жировой ткани требует, по крайней мере, на начальном этапе лечения проведения более регулярных и частых процедур.
Важная роль подкожной жировой ткани в старении кожи может быть также продемонстрирована на примере использования дермальных филеров. То, что дермальные филеры на самом деле не могут называться дермальными ясно уже давно, тем не менее этот термин все еще используется.
Гиалуроновые филеры демонстрируют пролонгированный эффект при глубоком подкожном введении, а не после поверхностных инъекций. В то же время корреляция между объемом введенного в мягкие ткани филера и продолжительностью полученного таким образом улучшения внешнего вида кожи практически отсутствует [36]. Более того, клинические результаты часто можно наблюдать даже после полной биодеградации филера. Это означает, что филер инициализирует механизм, который должен привести к долгосрочному улучшению внешнего вида кожи. Было высказано предположение, что долгосрочный эффект от применения филеров в мягких тканях реализуется путем модификации прилегающей жировой ткани [37, 38].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Пограничные адипоциты, расположенные в поверхностном слое подкожной жировой клетчатки, по-видимому, гораздо более активно участвуют в процессе старения кожи, чем мы представляли это до сих пор. Эти клетки могут быстро изменяться в объеме, так же быстро могут меняться их количество, окружающий их внеклеточный матрикс, более того, они могут трансформироваться в другие, в частности в фибробласт-подобные, клетки. Эти процессы могут привести к пространственно неоднородной потере объема, изменению содержания коллагена в жировой ткани и появлению типичных признаков старения кожи. Поскольку эти процессы, по крайней мере, частично обратимы, «пограничные» адипоциты должны стать важной мишенью терапии старения кожи.
ЛИТЕРАТУРА
1. Massudi H, Grant R, Braidy N, et al. Age-associated changes in oxidative stress and NAD+ metabolism in human tissue. Plos One, 2012;7:e42357.
2. Mays PK, Bishop JE, Laurent GJ. Age-related changes in the proportion of types I and III Collagen. Mech Age Devel, 1988;45:203–212.
3. Fischer GJ, Varani J, Voorhees JJ. Looking older. Fibroblast collapse and therapeutic indications. Arch Dermatol, 2008;144:666–672.
4. Fisher GJ, Kang S, Varani J, et al. Mechanisms of photoaging and chronological skin aging. Arch Dermatol, 200;2138:1462–1470.
5. Calderwood SK, Murshid A, Prince T. The shock of aging: molecular chaperons and the heat shock response in longevity and ageing – a mini review. Gerontol, 2009;55:550–558.
6. Kruglikov IL. Neocollagenesis in non–invasive aesthetic treatments. J Cosmet Dermatol Sci, 2013;3:1–5.
7. Kruglikov IL. Kontroversen in der Asthetischen Medizin: 3. Neokollagenese – Die unendliche Geschichte. Kosmet Med, 2013;34:20–24.
8. Meinhardt M, Krebs R, Anders A, et al. Absorption spectra of human skin in vivo in the ultraviolet wavelength range measured by optoacoustics. Photochem Photobiol, 2009;85:70–77.
9. Kruglikov IL, Scherer PE. Skin aging: are adipocytes the next target? Aging, 2016;8:1457–1469.
10. Kruglikov IL. Dermale Adipozyten in Dermatologie und Ästhetischer Medizin: Fakten und Hypothesen. Kosmet Med, 2016;37:52–59.
11. Wang Y, Marshall K, Baba Y, et al. Hyperelastic material properties of mouse skin under compression. PloS One, 2013;8:67439.
12. Kruglikov IL, Scherer PE. Dermal adipocytes and hair cycling: is spatial heterogeneity a characteristic feature of the dermal adipose tissue depot? Exper Dermatol, 2016;25:258–262.
13. Tchkonia T, Morbeck DE, von Zglinicki T, et al. Fat tissue, aging, and cellular senescence. Aging Cell, 2010;9:667– 684.
14. Kruglikov IL. General theory of body contouring: 2. Modulation of mechanical properties of subcutaneous fat tissue. J Cosmet Dermatol Sci, 2014;(Appl 4):117–127.
15. Lackey DE, Burk DH, Ali MR, et al. Contributions of adipose tissue architectural and tensile properties toward defining healthy and unhealthy obesity. Am J Physiol Endocrinol Metab, 2014;306:E233–E246.
16. Bertossi D, Conti G, Bernardi P, et al. Classification of fat pad of the third medium of the face. Aesth Med, 2015;1:103–109.
17. Lee J, Lee J, Jung E, et al. Ultraviolet A regulates adipogenic differentiation of human adipose tissue– derived mesenchymal stem cells via up–regulation of Kruppel–like factor 2. J Biol Chem, 2010;285:32647– 32656.
18. Kim EU, Kim YK, Kim JE, et al. UV modulation of subcutaneous fat metabolism. J Invest Dermatol, 2011;131:1720–1726.
19. Matsui S, Yamane T, Kobayashi–Hattori K, et al. Ultraviolet B irradiation reduces the expression of adiponectin in ovarial adipose tissues through endocrine actions of calcitonin generelated peptide–induced serum amyloid A. PLoS One, 2014;9:98040.
20. Kruglikov IL. Interfacial adipose tissue in systemic sclerosis. Curr Rheumatol Report, 2017;19:4.
21. Marangoni RG, Korman BD, Wei J, et al. Miofibroblasts in cutaneous fibrosis originate from adiponectinpositive intradermal progenitors. Arthrit Rheumatol, 2015;67:1062–1073.
22. Mitani H, Koshiishi I, Toyoda H, et al. Alterations of hairless mouse skin exposed to chronic UV irradiation and its prevention by hydrocortisone. Photochem Photobiol, 1999;69:41–46.
23. Sayama A, Soushin T, Okada T, et al. Morphological and biochemical changes during aging and photoaging of the skin of C57BL/6J mice. J Toxicol Pathol, 2010;23:133– 139.
24. Kruglikov I, Trujillo O, Quick K, et al. The facial adipose tissue – A revision. Facial Plast Surg, 2016;32:671-682.
25. Ezure T, Amano S. Negative regulation of dermal fibroblasts by enlarged adipocytes through release of free fatty acids. J Invest Dermatol, 2011;131:2004–2009.
26. Ezure T, Amano S. Increment of subcutaneous adipose tissue is associated with decrease of eleastic fibres in the dermal layer. Exper Dermatol, 2015;24:924–929.
27. Sherratt MJ. Body mass index and dermal remodelling. Exper Dermatol, 2015;24:922–923.
28. Ezure T, Hosoi J, Amano S, et al. Sagging of the cheek is related to skin elasticity, fat mass and mimetic muscle function. Skin Res Technol, 2009;15:299–305.
29. Ezure T, Amano S. Influence of subcutaneous adipose tissue mass on dermal elasticity and sagging severity in lower cheek. Skin Res Technol, 201016:332–338.
30. Ezure T, Amano S. Involvement of upper cheek sagging in nasolabial fold formation. Skin Res Technol, 2012;18:259–264.
31. Pessa JE, Nguyen H, John GB, et al. The anatomical basis for wrinkles. Aesthet Surg J, 2014;34:227–234.
32. Rutkowski JM, Davis KE, Scherer PE. Mechanisms of obesity and related pathologies: the macro– and microcirculation of adipose tissue. FEBS J, 2009;276:5738–5746.
33. Kruglikov IL. Radiofrequente Ströme in der Ästhetischer Medizin: Status nascendi / Status quo. Kosmet Med, 2016;37:94–103.
34. Kruglikov IL. Microstructural inhomogeneity of electrical conductivity in subcutaneous fat tissue. PLOS One, 2015;10:e0117072.
35. Kruglikov IL. Influence of the dermal thickness on the results of the skin treatment with monopolar and bipolar radiofrequency currents. Biomed Res Int, 2016:ID 1953203.
36. Mashiko T, Mori H, Kato H, et al. Semipermanent volumization by an absorbable filler: onlay injection technique to the bone. Plast Reconst Surg Glob Open, 2013;1:e4–e14.
37. Wollina U. Midfacial rejuvenation by hyaluronic acid fillers and subcutaneous adipose tissue–a new concept. Med Hypotheses, 2015;84:327–330.
38. Kruglikov IL, Wollina U. Soft tissue fillers as non-spcific modulators of adipogenesis: change of the paradigm? Exper Dermatol, 2015;24:912–915.
