Клинический отчет: Комбинированное фракционное лечение постугревых рубцов с использованием неабляционного лазера на эрбиевом стекле

Комбинированное фракционное лечение постугревых рубцов с использованием неабляционного лазера на эрбиевом стекле с длиной волны 1550 нм и радиочастотного микронидлинга: 16-недельное проспективное рандомизированное исследование с разделенным лицом

Хёк Хун КВОН, Хэ Ён ПАРК, Сунь Чул ЧОЙ, Юин БЭЙ, Чжэ Юн ЧЖОН и Кён Хун ПАРК, 1-Дерматологическая клиника Оаро, г. Сеул, 2-Отделение дерматологии, Больница Святого Сердца Донгтан, Медицинский колледж Университета Халлим, Хвасон, Корея

Оптимизированный терапевтический метод, включающий терапию постугревых рубцов неабляционным фракционным лазером или радиочастотой, еще не разработан. Чтобы оценить, имеет ли комбинация неаблятивного фракционного лазера (НФЛ) и фракционного радиочастотного микронидлинга (ФРМ) клинические преимущества для лечения атрофических постугревых рубцов по сравнению с только НФЛ, было проведено 16-недельное проспективное исследование с разделенным лицом. На каждой стороне лица пациента было проведено 3 сеанса либо НФЛ и ФРМ, либо только НФЛ с 4-недельным интервалом между сеансами. Хотя обе стороны продемонстрировали значительное снижение оценки по шкале ECCA (клинической оценки рубцов после акне), сторона лица, обработанная с использованием комбинированного метода, продемонстрировала большее улучшение оценок ECCA в отношении тяжести и начала действия, чем сторона, обработанная только НФЛ. Гистопатологические и иммуногистохимические результаты подтвердили клинические данные. Это исследование продемонстрировало, что комбинированный метод, включающий НФЛ и ФРМ, может быть конкурентным вариантом с удовлетворительной эффективностью.

Атрофические постугревые рубцы на лице, перманентное последствие обыкновенных угрей, могут быть социально инвалидизирующим и психологически разрушительным заболеванием (1, 2). Среди множества вариантов лечения недавнее применение различных устройств, основанных на «технологии фракционного фототермолиза (ФФ)», привело к значительным достижениям и расширило терапевтические возможности (3, 4). Однако до сих пор нет рекомендаций по выбору фракционных аппаратов с точки зрения максимальной эффективности и минимального времени восстановления. Хотя абляционный ФФ может показаться более эффективным при меньшем количестве процедур, пациентам, как правило, требуется больше времени на восстановление с более высоким риском различных побочных эффектов, включая боль, пигментацию, рубцевание и длительное заживление, особенно пациентам с более темной кожей (5, 6).

В этом смысле для минимизации побочных эффектов, связанных с лечением, активно применяются неабляционные фракционные лазеры (НФЛ) или радиочастотные (РЧ) устройства (7). Доказано, что НФЛ, такой как фракционный лазер на эрбиевом стекле с длиной волны 1550 нм, обеспечивает эффективное улучшение состояния рубцовой кожи с низким уровнем осложнений (8, 9). Это приводит к более короткому времени восстановления, чем при использовании абляционных лазеров, а реэпителизация завершается в течение одного дня (8). Фракционный радиочастотный микронидлинг (ФРМ) доставляет биполярную РЧ энергию непосредственно в дерму с помощью набора микроигл (10). Недавно сообщалось, что ФРМ уменьшает дряблость кожи, морщины и постугревые рубцы (11, 12). Учитывая, что его применение приводит к сохранению эпидермиса и короткому времени восстановления, в последнее время он стал популярным.

Несмотря на преимущества неабляционных фракционных устройств, предыдущие исследования редко оценивали, имеет ли комбинированное лечение с использованием этих устройств положительные эффекты с точки зрения эффективности и потенциальных побочных эффектов при лечении постугревых рубцов. В этом исследовании мы стремились оценить, оказывает ли последовательное применение НФЛ и ФРМ синергетический эффект на эффективность и безопасность лечения атрофических постугревых рубцов по сравнению с традиционным применением только НФЛ в течение трех последовательных сеансов, посредством проспективного рандомизированного исследования с разделенным лицом.

МЕТОДЫ

Дизайн и субъекты исследования

Это исследование было проведено на основе 16-недельного проспективного рандомизированного протокола разделения лица, в котором сравнивались клинические и гистологические аспекты между двумя сторонами лица, получавшими либо последовательное применение НФЛ и ФРМ, либо только НФЛ при атрофических постугревых рубцах. Оно было проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией и одобрено Институциональным наблюдательным советом. До включения в исследование от всех субъектов было получено информированное согласие. Лечение каждой стороны лица было запланировано в ходе трех последовательных сеансов с 4-недельными интервалами и последующим осмотром через 8 недель после последней третьей процедуры. В исследование были включены двадцать восемь корейских пациентов (15 мужчин и 13 женщин в возрасте 21-38 лет, 15 пациентов с типом кожи III по Фитцпатрику и 13 с типом кожи IV) с атрофическими и/или гипертрофическими постугревыми рубцами. К включению допускались участники, чья оценка по шкале ECCA была выше 50 (13). Для определения метода лечения каждой стороны была создана простая случайная последовательность распределения с использованием компьютерных генераторов случайных чисел. Коды рандомизации хранились в сейфе до завершения всех анализов данных. Два дерматолога, оценивавшие улучшение рубцов, не знали о методе лечения. Пациенты исключались из исследования, если у них наблюдался активный акне во время лечения или если они получали какое-либо другое лечение постугревых рубцов в течение трех месяцев до первого сеанса. В течение периода исследования ни один из пациентов не подвергался другим методам лечения, включая химическую, механическую или лазерную шлифовку. При каждом посещении проводились оценки дерматологов по фотографиям и субъективные оценки пациентов. Также выполнялась биопсия кожи, как на исходном уровне, так и при оценке после лечения.

Устройства и протоколы лечения

Согласно случайному распределению, одна половина лица обрабатывалась как устройством ФРМ (SecretТM, Ilooda, Сувон, Республика Корея), так и фракционным лазером 1550 нм на эрбиевом стекле (Fraxel SR 1500, Reliant Technologies Inc., Маунтин-Вью, Калифорния, США), а другая половина обрабатывалась только фракционным лазером 1550 нм на эрбиевом стекле. Поскольку микронидлинг способен вызвать легкое кровотечение, которое может затруднить последующую процедуру, в комбинированном лечении сначала применяли фракционный лазер на эрбиевом стекле. Перед процедурой все лицо пациента полностью очищали средством очистки кожи, а затем на 30 мин наносили обезболивающую мазь, содержащую 4% лидокаин. Параметры лечения были следующими: глубина проникновения микроиглы от 1,5 до 2,5 мм, интенсивность от 20 до 50 и длительность от 50 до 100 мс при 2-3 проходах устройством ФРМ и от 25 до 35 Дж/см2 на уровне 6 при 4 проходах фракционным лазером на эрбиевом стекле.

Оценка клинических результатов

При каждом посещении делался стандартизированный цифровой снимок в фиксированных положениях с использованием одних и тех же настроек камеры (EOS 600D, Canon, Токио, Япония) и такого же тангенциального освещения. Эффективность улучшения рубцов оценивалась по глобальной оценке исследователя (IGA) и шкале ECCA. IGA оценивалась по 5-балльной шкале, соответствующей степени улучшения (оценка 0 = отсутствие улучшения, 1 = улучшение на 1–25 %, 2 = улучшение на 26–50 %, 3 = улучшение на 51–75 %, 4 = улучшение на 76–100 %). Кроме того, постугревые рубцы были классифицированы и оценены по конкретным подтипам (сколотые, прямоугольные и ладьевидные). Два дерматолога, не принимавшие участия в лечении, выставляли оценки по IGA и ECCA на основе фотографий, сделанных в начале лечения и при каждом последующем визите. Также были изучены субъективные оценки пациентов по шкале удовлетворенности и средней продолжительности восстановления. Оценка субъективной удовлетворенности проводилась по 5-балльной шкале (0 = отсутствие улучшения, 1 = небольшое улучшение, 2 = умеренное улучшение, 3 = хорошее улучшение, 4 = отличное улучшение). Субъекты также записывали продолжительность изменений после лечения, включая эритему, отек и сухость. Сопутствующие побочные эффекты и изменения (гиперпигментация или гипопигментация, угревая сыпь, вторичные рубцы и инфекции) подробно документировались во время сеансов лечения. Для каждого пациента также регистрировалась общая продолжительность субъективного периода восстановления.

Гистопатология и иммуногистохимия

У шести пациентов проводили биопсию кожи из атрофических рубцов на щеках с помощью 2-миллиметрового пуансона. Ткани, полученные при типичных атрофических рубцовых поражениях областей щек на исходном уровне и при последнем посещении, окрашивались как гематоксилином и эозином (H&E), так и трихромом Массона (MT). Чтобы исследовать молекулярные изменения после лечения, образцы обрабатывали с помощью иммуногистохимического (ИГХ) окрашивания на коллаген-1, коллаген-3 и трансформирующий фактор роста (TGF)-β1 (Abeam, Кембридж, Великобритания). Относительную интенсивность окрашивания образцов оценивали с помощью программы анализа изображений (Leica QWin, версия 3.5.1, Leica Microsystems, Вецлар, Германия).

Статистический анализ

Для сравнения различий до и после лечения, а также между сторонами лица с комбинированным лечением и лечением НФЛ использовали парный t-критерий или критерий знаковых рангов Уилкоксона и критерий Макнемара (SPSS версия 19.0, SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США). Статистически значимым считалось значение р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Из 28 пациентов, которые были первоначально включены в исследование, завершили исследование 26 (14 мужчин и 12 женщин в возрасте 21-38 лет; 13 пациентов с типом кожи III по Фицпатрику и 13 с типом IV); два пациента отказались от участия по личным причинам. Ни один пациент не выбыл из исследования вследствие побочных эффектов, связанных с лечением. На исходном уровне не было значительной разницы в средней оценке ECCA между одной стороной лица и другой (Рис. 1).

Оценка улучшения рубцов

Хотя обе стороны продемонстрировали значительное улучшение оценки ECCA через 8 недель после третьего сеанса, стороны лица, обработанные комбинированным методом, продемонстрировали превосходную эффективность этого метода в отношении тяжести и начала действия по сравнению со стороной НФЛ. В частности, для обеих сторон оценка ECCA была значительно ниже при последнем посещении по сравнению с исходным уровнем (комбинированный метод: 131,9±22,6 → 56,3±26,7, р<0,01; НФЛ: 128,7±24,6 → 82,5±24, р<0,01), что соответствует снижению на 57,3% и 38,9% соответственно (Рис. 1). Разница между двумя методами была значимой в отношении средней оценки ECCA при последнем посещении (p<0,01), причем различия были очевидны через 4 недели после первого сеанса лечения. Значимое снижение оценки ECCA по сравнению с исходным уровнем было достигнуто через 4 недели после первого сеанса на стороне комбинированного метода и через 4 недели после второго сеанса на стороне НФЛ. Результаты оценки IGA соответствовали результатам оценки ECCA.

20 из 26 сторон лица, обработанных комбинированным методом, улучшились более чем на 2 балла по шкале IGA, но из 26 сторон, обработанных НФЛ, улучшились только 11. Характер распределения для двух методов был различным (р<0,05) (Рис. 2). Репрезентативные цифры для каждой стороны лица после лечения показаны на Рис. 3 и Рис. S1¹.

Анализ подгрупп в зависимости от типа рубцов и исходной тяжести

Затем был проведен анализ подгрупп с использованием оценки ECCA. Снижение оценки ECCA анализировали в зависимости от типа атрофических постугревых рубцов. U-образные атрофические рубцы (прямоугольные рубцы) показали значительное уменьшение для обеих сторон, и это уменьшение стало очевидным после первого сеанса. V-образные атрофические рубцы (сколотые рубцы) показали наименьшее уменьшение для обеих сторон, при этом значительное уменьшение было продемонстрировано после второго сеанса только на стороне, обработанной комбинированным методом. М-образные атрофические рубцы (ладьевидные рубцы) достигли значительного уменьшения после первого сеанса на стороне комбинированного лечения и после второго сеанса на стороне НФЛ (Таблица I). Кроме того, степень процентного улучшения на каждой стороне сравнивалась на основе исходных уровней тяжести рубцов. Для обоих терапевтических методов степень улучшения была заметна у пациентов с исходной тяжестью от умеренной до высокой (ECCA ≥ 130) по сравнению с пациентами с легкой исходной тяжестью (ECCA < 130). Кроме того, при прямом сравнении обоих методов комбинированный метод превосходил метод НФЛ только у пациентов с исходной тяжестью от умеренной до высокой (p<0,05) (Таблица II).

Субъективная оценка эффективности пациентами

Самооценка пациентами степени улучшения совпадала с оценками врачей. Средние баллы пациентов, оцененные при заключительном посещении, составили 3,0±0,8 на стороне комбинированного лечения и 2,1±0,6 на стороне лечения НФЛ. Доля пациентов, чьи субъективные самооценки указывали на «отличное улучшение» или «хорошее улучшение», составила 76,9% (20/26) на стороне комбинированного лечения и 34,6% (9/26) на стороне НФЛ (Рис. 4).

Побочные эффекты

Между двумя сторонами лица каждого пациента тщательно сравнивались различные побочные эффекты, связанные с лечением. В отношении связанных с лечением побочных эффектов, включая эритему, отек и сухость, существенной разницы в тяжести или продолжительности между двумя сторонами лица не было. Никаких различий не наблюдалось и в отношении долгосрочных побочных эффектов, включая пигментные изменения, высыпания угрей и образование вторичных рубцов. Что касается субъективной оценки пациентами значимого влияния лечения на качество их жизни, то средняя продолжительность периода восстановления составила 2,6 ± 1,1 дня для группы комбинированного лечения и 2,3 ± 1,3 дня для группы только НФЛ, что не представляет существенных различий.

Гистологический анализ

Было проведено сравнительное исследование гистологических изменений, вызванных каждым методом. В H&E и MT оба метода лечения продемонстрировали повышенное отложение коллагеновых волокон во время последнего посещения по сравнению с исходным уровнем, но более плотное накопление интерстициальных волокон дермы наблюдалось на стороне, получавшей комбинированное лечение.

Таблица I. Оценка ECCA после последовательного лечения для 3 основных подтипов шкалы ECCA (V, U и M)

Метод лечения	Исходный уровень	PT1	PT2	PT3
Тип V Комбинированный метод	27,1±7,4	26,4±7,1	22,5±8,1*	16,7±8,8*
НФЛ	28,3±7,7	27,5±6,4	28,4±7,7	27,8±7,8
Тип U Комбинированный метод	43,1±12,3	28,5±10,1*	17,7±10,3*	10,8±10,2*
НФЛ	42,3±16,3	35,4±14,2*	26,2±9,4*	19,2±8,9*
Тип M Комбинированный метод	49,0±15,0	38,5±14,5*	31,7±13,3*	22,9±18,6*
НФЛ	44,2±14,7	42,3±11,8	34,6±12,4*	26,9±9,8*

*p<0,05 между исходным уровнем и каждой временной точкой.
ECCA: Шкала клинической оценки рубцов после акне; Тип V: сколотые рубцы; Тип U: прямоугольные рубцы; Тип M: ладьевидные рубцы; НФЛ: неабляционный фракционный лазер; PT: после лечения.
 

ИГХ-окрашивание коллагена типов I и III дополнительно подтвердило вышеупомянутые результаты. Интенсивность окрашивания TGF-β1 для обеих сторон также увеличилась после последовательных обработок, но была намного выше на стороне комбинированного лечения (Рис. S2¹).

ОБСУЖДЕНИЕ

Пациенты, проходящие лечение постугревых рубцов, обычно обеспокоены последующими побочными эффектами или временем восстановления после лечения, а также эффективностью. В этом контексте неабляционные фракционированные устройства на основе лазерной или радиочастотной технологии открыли новые горизонты с точки зрения безопасности и минимального времени восстановления. Однако оптимизированный терапевтический метод еще не разработан. Это исследование продемонстрировало, что комбинация НФЛ и ФРМ обладает синергетической эффективностью без накопленного времени восстановления при лечении постугревых рубцов, что позволяет предположить, что этот новый метод может помочь преодолеть основной недостаток неабляционных процедур, связанный с их относительно ограниченной эффективностью по сравнению с абляционными (5).

Наш комбинированный метод продемонстрировал большую эффективность и более быстрое начало действия в улучшении постугревых рубцов по сравнению с одним только НФЛ, в отношении как субъективной удовлетворенности, так и объективных оценок. Синергические эффекты были относительно более значимыми для постугревых рубцов от умеренной до высокой тяжести по сравнению с рубцами легкой тяжести, что позволяет предположить, что этот метод может заменить абляционные лазеры по этому показателю.

Таблица II. Степень улучшения измеряется средним процентным изменением оценки ECCA в двух группах, определяемых исходной тяжестью рубцов

	От умеренной до высокой тяжести (Исходная тяжесть по ECCA ≥ 130)	Легкая тяжесть (Исходная тяжесть по ECCA <130)
Сторона комбинированного лечения	63,5±16,8 (%)*,**	40,2± 14,6 (%)*
Сторона НФЛ	51,6±20,3 (%)*,**	38,3± 13,0 (%)*

*p<0,05: сравнение двух степеней тяжести, получавших лечение по идентичному методу.
**p<0,05: сравнение двух методов лечения рубцов идентичной тяжести.
ECCA: шкала клинической оценки рубцов после акне.

 

Кроме того, совместное применение с этим комбинированным методом других химических или физических методов лечения, включая точечный пилинг или субцизицию, может быть полезным для лечения V-образных рубцов (14). Что касается вопросов безопасности, частота часто наблюдаемых побочных эффектов, связанных с лечением, заметно не увеличилась по сравнению с применением только НФЛ. ФРМ приводит лишь к небольшим изменениям в функциях эпидермального барьера, сокращая время восстановления (15). В текущем исследовании не наблюдалось серьезных побочных эффектов, включая вторичное рубцевание и пигментные изменения. Кроме того, среднее время восстановления для обеих сторон не различалось.

Прояснить эти синергетические эффекты поможет анализ терапевтических механизмов с участием этих двух устройств. Каждое из них действует по-своему, улучшая постугревые рубцы. Фракционный лазер 1550 нм на эрбиевом стекле индуцирует термически коагулированные микроскопические столбики кожной ткани в виде регулярно расположенных массивов на части поверхности кожи, что приводит к усилению выработки нового коллагена без абляционного воздействия на эпидермис (16). Сохранение неповрежденных тканевых мостиков между мельчайшими очагами коагуляционного некроза в дерме приводит к более быстрому заживлению, поскольку заживление происходит не только за счет смежной кожи, но и за счет этих кожных мостиков. Однако, похоже, что для достижения удовлетворительного уровня клинического улучшения необходимо провести несколько сеансов лечения (5, 17).

Однако ФРМ доставляет биполярное радиочастотное излучение непосредственно в дерму с минимальным повреждением эпидермиса благодаря тонко спроектированным микроиглам. Радиочастотное излучение может индуцировать электрический ток, что приводит к нагреванию кожи. В то время как лазеры генерируют тепло, передавая энергию хромофорам посредством селективного фототермолиза, тепло, производимое РЧ-устройством, возникает в результате движения электронов и проводимости целевой ткани (18,19). Поскольку РЧ-излучение изначально не является аблятивным, оно редко приводит к временному нарушению целостности эпидермиса, которое обычно наблюдается при использовании абляционных лазеров (20, 21).

Кроме того, сообщалось, что микроиглы стимулируют миграцию и пролиферацию кератиноцитов и фибробластов, вызывая высвобождение нескольких факторов роста (22, 23). Благодаря этим совершенно различным механизмам действия ФРМ, по-видимому, обеспечивает высокий объемный нагрев и более глубокую диффузию тепла для глубокого неоэластогенеза и неоколлагенеза, консолидируя эффекты ремоделирования дермы при сочетании зон микротермического лечения с НФЛ (22).

Наш гистологический анализ, подтверждающий эти механистические открытия, показал, что комбинированный метод вызывает большее увеличение протяженности и толщины интерстициальных волокон по всей дерме, по сравнению с одним НФЛ. Уровни экспрессии обоих коллагеновых волокон также были значительно выше на стороне комбинированного лечения. Более высокая экспрессия TGF-β1 может быть ответственна за накопление и утолщение интерстициальных волокон в дерме. TGF-β1 играет важную роль в оптимальном заживлении ран на ранней стадии лазерного или радиочастотного лечения, что приводит к дозозависимой стимуляции фибробластов (24, 25). Эти данные убедительно свидетельствуют о том, что превосходное воспроизведение дермальных волокон на гистологическом уровне объясняет клинические преимущества комбинированного метода.

В этом исследовании были некоторые ограничения. Во-первых, все включенные в исследование пациенты имели схожее этническое происхождение. Во-вторых, для определения наиболее эффективных параметров лечения, включая уровень энергии, глубину проникновения игл, количество проходов или сеансов лечения, а также интервал между процедурами, потребуются дополнительные исследования. Наконец, в этом исследовании не оценивалась эффективность только ФРМ при лечении постугревых рубцов. Однако в предыдущем исследовании сообщалось, что при лечении постугревых рубцов НФЛ более эффективен, чем ФРМ (15). Поскольку наше настоящее исследование показало, что комбинация НФЛ и ФРМ превосходит только НФЛ, мы можем предположить, что комбинированное лечение также будет более эффективным, чем только ФРМ.

В заключение, комбинированное использование НФЛ и ФРМ продемонстрировало явные синергические эффекты по сравнению с НФЛ при лечении постугревых рубцов, с разумными профилями безопасности. Таким образом, несколько сеансов этого комбинированного метода могут быть конкурентным вариантом с удовлетворительной эффективностью, особенно для азиатских пациентов, которые чаще беспокоятся о побочных эффектах после лечения или времени восстановления.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Thiboutot D, Gollnick H, Bettoli V, Dreno B, Kang S, Leyden JJ, et al. New insights into the management of acne: an update from the Global Alliance to Improve Outcomes in Acne group. J Am Acad Dermatol 2009; 60: S1-50.
2. Cunliffe WJ. Acne and unemployment. Br J Dermatol 1986; 115: 386.
3. Wat H, Wu DC, Chan HH. Fractional resurfacing in the Asian patient: Current state of the art. Lasers Surg Med 2017; 49: 45-59.
4. Bogdan Allemann I, Kaufman J. Fractional photothermolysis - an update. Lasers Med Sci 2010; 25: 137-144.
5. AlaJIan AM, Alsuwaidan SN. Acne scars in ethnic skin treated with both non-ablative fractional 1,550 nm and ablative fractional C02 lasers: comparative retrospective analysis with recommended guidelines. Lasers Surg Med 2011; 43: 787-791.
6. Jordan R, Cummins C, Burls A. Laser resurfacing of the skin for the improvement of facial acne scarring: a systematic review of the evidence. Br J Dermatol 2000; 142: 413-423.
7. de Sica RC, Rodrigues CJ, Maria DA, Cuce LC. Study of 1550- nm Erbium glass laser fractional non-ablative treatment of photoaging: Comparative clinical effects, histopathology, electron microscopy, and immunohistochemistry. J Cosmet Laser Ther 2016; 18: 193-203.
8. Manstein D, Flerron GS, Sink RK, Tanner FI, Anderson RR. Fractional photothermolysis: a new concept for cutaneous remodeling using microscopic patterns of thermal injury. Lasers Surg Med 2004; 34: 426-438.
9. Graber EM, Tanzi EL, Alster TS. Side effects and complications of fractional laser photothermolysis: experience with 961 treatments. Dermatol Surg 2008; 34: 301-305; discussion 305-307.
10. Alexiades-Armenakas M, Rosenberg D, Renton B, Dover J, Arndt K. Blinded, randomized, quantitative grading comparison of minimally invasive, fractional radiofrequency and surgical facelift to treat skin laxity. Arch Dermatol 2010; 146: 396-405.
11. Hruza G, Taub AF, Collier SL, Mulholland SR. Skin rejuvenation and wrinkle reduction using a fractional radiofrequency system. J Drugs Dermatol 2009; 8: 259-265.
12. Lolis MS, Goldberg DJ. Radiofrequency in cosmetic dermatology: a review. Dermatol Surg 2012; 38: 1765-1776.
13. Dreno B, Khammari A, Orain N, Noray C, Merial-Kieny C, Mery S, et al. ECCA grading scale: an original validated acne scar grading scale for clinical practice in dermatology. Dermatology 2007; 214: 46-51.
14. Khunger N, Bhardwaj D, Khunger M. Evaluation of CROSS technique with 100% TCA in the management of ice pick acne scars in darker skin types. J Cosmet Dermatol 2011; 10: 51-57.
15. Chae WS, Seong JY, Jung HN, Kong SH, Kim MH, Suh HS, et al. Comparative study on efficacy and safety of 1550 nm Er:Glass fractional laser and fractional radiofrequency microneedle device for facial atrophic acne scar. J Cosmet Dermatol 2015; 14: 100-106.
16. Chrastil B, Glaich AS, Goldberg LFI, Friedman PM. Second- generation 1,550-nm fractional photothermolysis for the treatment of acne scars. Dermatol Surg 2008; 34: 1327-1332.
17. Yang Q, Fluang W, Qian FI, Chen S, Ma L, Lu Z. Efficacy and safety of 1550-nm fractional laser in the treatment of acne scars in Chinese patients: A split-face comparative study. J Cosmet Laser Ther 2016; 18: 312-316.
18. Vejjabhinanta V, Wanitphakdeedecha R, Limtanyakul P, Ma- nuskiatti W. The efficacy in treatment of facial atrophic acne scars in Asians with a fractional radiofrequency microneedle system. J EurAcad Dermatol Venereol 2014; 28: 1219-1225.
19. Fitzpatrick R, Geronemus R, Goldberg D, Kaminer M, Kilmer S, Ruiz-Esparza J. Multicenter study of noninvasive radiofrequency for periorbital tissue tightening. Lasers Surg Med 2003; 33: 232-242.
20. Gold MH, Biron JA. Treatment of acne scars by fractional bipolar radiofrequency energy. J Cosmet Laser Ther 2012; 14: 172-178.
21. Hantash BM, Renton B, Berkowitz RL, Stridde BC, Newman J. Pilot clinical study of a novel minimally invasive bipolar microneedle radiofrequency device. Lasers Surg Med 2009; 41: 87-95.
22. Hantash BM, Ubeid AA, Chang H, Kafi R, Renton B. Bipolar fractional radiofrequency treatment induces neoelastogenesis and neocollagenesis. Lasers Surg Med 2009; 41: 1-9.
23. Seo KY, Yoon MS, Kim DH, Lee HJ. Skin rejuvenation by microneedle fractional radiofrequency treatment in Asian skin; clinical and histological analysis. Lasers Surg Med 2012; 44: 631-636.
24. Cordeiro MF, Bhattacharya SS, Schultz GS, Khaw PT. TGF- betal, -beta2, and -beta3 in vitro: biphasic effects on Tenon's fibroblast contraction, proliferation, and migration. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000; 41: 756-763.
25. Lu L, Saulis AS, Liu WR, Roy NK, Chao JD, Ledbetter S, et al. The temporal effects of anti-TGF-betal, 2, and 3 monoclonal antibody on wound healing and hypertrophic scar formation. J Am Coll Surg 2005; 201: 391-397.