Клиническое улучшение состояния стрий у корейских пациентов при использовании комбинации фракционных радиочастотных микроигл и фракционного углеродного лазера

ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ В ЖУРНАЛЕ DERMATOLOGIC SURGERY - Хан-Вон Рю, д-р мед., Сунг-Э Ким, д-р мед., к.м.н., Хю Ра Юнг, д-р мед., Янг-Вук Рюо, д-р мед., к.м.н., Кю- Сук Ли, д-р мед., к.м.н. и Чжэ-Ве Чо, д-р мед., к.м.н.

СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ: Стрии (растяжки) – это кожные рубцы с уплощением и атрофией эпидермиса.

ЦЕЛЬ: Оценить эффективность и безопасность комбинированной терапии фракционными радиочастотными (RF) микроиглами и фракционным углеродным (CO2) лазером при лечении стрий.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: В данное исследование было включено тридцать пациентов (30 женщин;  средний возраст 33,  диапазон 21-51,  тип кожи по Фитцпатрику IV)  с  растяжками от  умеренной  до тяжелой  степени. Пациенты были разделены на три группы: лечение только фракционным CO2 лазером (n=10), только RF- микроиглами (n=10) и комбинированная терапия (n=10).

РЕЗУЛЬТАТЫ: Улучшение оценивалось при помощи визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) (от 1 до 4 степени). Среднее значение клинического улучшения по шкале по оценке дерматолога составило 2,2 в группе лечения фракционным CO2 лазером, 1,8 в группе лечения RF-микроиглами и 3,4 в группе с комбинированной терапией. При биопсии кожи мы наблюдали утолщение эпидермиса и явное увеличение количества коллагеновых волокон в участках кожи, где использовалась комбинированная терапия RF-микроиглами и фракционным CO2 лазером. Соответственно этим результатам в местах лечения наблюдалось увеличение экспрессии трансформирующего ростового фактора-бета 1 и стратифина.

ВЫВОДЫ: Комбинированная терапия фракционированными RF-микроиглами и фракционным CO2 лазером является безопасным протоколом лечения с положительным терапевтическим эффектом в отношении растяжек.

Авторы не проявляли существенного интереса к коммерческой поддержке.

Стрии являются нежелательным кожным нарушением, которое можно разделить на красные стрии (эритематозные стрии), и белые стрии, которые появляются по мере созревания и могут вызвать значительные косметические проблемы.1 При гистологическом исследовании растяжки характеризуются истончением и уплощением эпидермиса с разрежением гребневой сети, нормальным или малым количеством меланоцитов и истончением и сокращением количества дермального коллагена и эластина. 3-4 Была высказана гипотеза, что в образовании стрий принимает участие несколько факторов, таких как механическое растяжение, нормальный рост, высокая концентрация стероидных гормонов в сыворотке и ожирение. В настоящее время фракционный фототермолиз или лазер на красителях с длиной волны 585-нм в сочетании  с радиочастотным (RF) воздействием, по- видимому, является одним из вариантов лечения стрий,5-6 но все еще показывающим неудовлетворительные результаты, так что требуется новый метод лечения растяжек. Недавно был представлен радиочастотный прибор с RF-микроиглами для применения по различным дерматологическим показаниям, в том числе для лечения морщин, атрофических, гипертрофических и келоидных рубцов.7,8 Механизм его действия, как считают, связан  с тем фактом, что вода, коллаген, меланин и микрососуды дермы способны поглощать энергию прибора, создавая объемный эффект нагревания в дерме, что, в свою очередь, стимулирует секрецию факторов роста, таких как ФРЭС и ФРФ, что приводит к ремоделированию дермы, но, насколько нам известно, до сих пор не существовало трудов, описывающих отдельное применение прибора с RF-микроиглами для лечения растяжек или комбинированной терапии фракционными RF- микроиглами и фракционным CO2 лазером.

Предмет и методы исследования

Участники

Данное клиническое исследование было одобрено Институциональным наблюдательным советом Школы медицины Университета Кеймюнг. В исследование было включено тридцать пациентов (30 женщин; средний возраст 33, диапазон 21-51, тип кожи по Фитцпатрику IV) с растяжками от умеренной до тяжелой степени на животе, бедрах или икрах. Пациенты исключались из исследования, если они недавно получали системные стероиды или недавно проходили лечение от растяжек другими методами, такими как местное применение ретиноидов, диодный лазер с длиной волны 1450 нм, импульсный лазер на красителях (PDL) с длиной волны 595 нм, фотодинамическая терапия интенсивным импульсным излучением, неаблативный лазер на эрбиевом стекле или аблативный CO2 фракционный лазер с длиной волны 10600 нм. Также из исследования исключались пациенты с высокой вероятностью забеременеть либо склонностью к образованию келоидных рубцов или иммунодепрессии.

Лазерное лечение

Пациенты были разделены на три группы: лечение только фракционным CO2 лазером (CICU2; ilooda, Сувон, Южная Корея) (n=10), только RF-микроиглами (Секрет; ilooda) (n=10) и комбинацией обоих методов (n=10). Каждая группа прошла три сеанса лечения с интервалом 1 месяц. На всю поверхность стрий под окклюзионную повязку за 30 минут до лечения наносилась эутектическая смесь местных анестетиков, состоящая из 2,5% солянокислой соли лидокаина и 2,5% прилокаина (EMLA; Астра-Зенека, Зёдертелье, Швеция). Для процедуры использовались следующие настройки: глубина проникновения микроигл 1,5-3 мм, интенсивность 4-7, время проведения радиочастоты 70-130 мс для RF-лечения и 700- 1000 мДж при плотности 0,7 мм для фракционного СО2 лазера. Все процедуры применялись на всю поверхность стрии с одним проходом. Для стимуляции процесса заживления и предотвращения сухости кожи рекомендовалось по несколько раз в день в течение нескольких дней после каждого сеанса лечения наносить увлажняющее средство. Пациентам также сообщали о недопустимости использования системных или местных ретиноидов в течение курса лечения. При одинаковых настройках камеры, освещении и расположении пациентов проводилась съемка на исходном уровне и через 1 месяц после последней процедуры.

Объективная и субъективная оценка

Объективную  клиническую  оценку  проводили два дерматолога в условиях слепого эксперимента путем сравнения фотографий до и после лечения в нехронологическом порядке по шкале глобального улучшения (степень 1,0 -30% = минимальное улучшение или его отсутствие, степень 2 – 30-50% = умеренное улучшение; степень 3 – 51-80% = выраженное улучшение; и степень 4, ≥ 81% = практически полное улучшение). При каждом осмотре (с интервалом 1 месяц) исследователи оценивали и записывали возможные побочные эффекты, в том числе кровотечение, боль, зуд, шелушение, образование струпа, эритемы и поствоспалительная гиперпигментация (PIH). Через шесть месяцев после заключительной процедуры была проведена повторная оценка и анализ побочных эффектов. Двум пациенткам из группы комбинированного  лечения процедуры проводились только на правую сторону тела для дальнейшего сравнения гистологической картины в области поражения после лечении и без лечения. Образцы тканей окрашивались гематоксилин-эозином, трихромом по Массону и путем иммуногистохимического окрашивания с использованием антител к трансформирующему фактору роста-бета 1 (ТФР-1) и стратифину (Санта-Круз Ко., Санта- Круз, штат Калифорния).

Результаты

У 70% участниц наблюдались стрии в семейном анамнезе (n=21). Наблюдались следующие причины появления растяжек: набор  веса (n=20), беременность (n=6) и скачок роста (n=4). Средняя продолжительность существования стрий составляла 12,4 лет (интервал 3-30 лет).

Дерматолог оценивал улучшение через 6 месяцев после заключительной процедуры. Ухудшение состояния стрий не наблюдалось ни у одной пациентки. Средний балл клинического  улучшения  по оценке дерматолога составил 2,4 в группе, получавшей лечение фракционным CO2 лазером, 2,0 в группе, получавшей лечение RF-микроиглами, и 3,4 в группе комбинированной терапии. Сходным образом, средний балл по оценке пациентов составил 2,3 в группе, получавшей лечение фракционным CO2-лазером, 1,9 в группе, получавшей лечение RF-микроиглами, и 3,6 в группе комбинированной терапии. В группе комбинированной терапии у 4 из 10 участников отмечалось клиническое улучшение  4  степени  (Рисунок  1),  а  у  6  из  10  участников отмечалось клиническое улучшение 3 степени (Рисунок 2). У 3 из 10 участников отмечалась преходящая  PIH (Рисунок 3). Пациентка с обширными растяжками на животе получила четыре сеанса комбинированной терапии, и у нее наблюдалось выраженное клиническое улучшение по сравнению с результатами после двух сеансов лечения. Сводные результаты отражены в Таблице 1.

Утолщение эпидермиса и увеличение количества коллагеновых пучков отмечалось в кожных биоптатах с мест лечения (Рисунок 5А). При окрашивании трихромом по Массону явно определялось большое количество толстых коллагеновых волокон на участках, на которых проводилось лечение комбинированным методом (Рисунок 5В). Соответственно этим данным наблюдались высокие уровни экспрессии ТРФ-бета-1 в эпидермисе и дерме участков, на которых проводилось лечение (Рисунок 6А). Более того, в подвергнутых процедуре тканях стрий наблюдался высокий уровень экспрессии стратифина, который играет важную роль во взаимодействии дермального ремоделирования (Рисунок 6В). Преходящая PIH, боль и зуд встречались во всех группах, но чаще – в группе комбинированного лечения. Среди этих побочных эффектов PIH развилась у 30% пациентов в группе с комбинированным лечением, а через 2 месяца произошло спонтанное улучшение. Прочие побочные эффекты наблюдались у 20% пациентов группы с комбинированным лечением.

Обсуждение

Появление стрий сложно предотвратить или спрогнозировать, и они могут вызвать серьезные косметические проблемы. Гистологическое строение растяжек сходно с таковым рубцов, но повреждение проходит процесс созревания от красных стрий до белых стрий в несколько этапов, сходных с механизмом ранозаживления от нанесения раны до образования рубца. 2-4,9,10 На ранней стадии образования повреждения – стадии так называемой красной стрии – отмечается глубокая и поверхностная периваскулярная лимфоцитарная инфильтрация; воспаление со временем разрешается, но коллагеновые пучки в ретикулярной дерме растягиваются параллельно коже, что приводит к уплощению эпидермиса и удлинению гребневой сети с последующей потерей коллагеновых и эластических волокон в подлежащих структурах.

эпидермиса и мезенхимы в процессе

RF - радиочастотное воздействие
FRX - фракционный лазер

Существует несколько теорий в отношении того, как образуются стрии, включая разрыв остова соединительной ткани в связи с механическом растяжением при беременности, ожирении или нормальных скачках роста; повышенном катаболическом влиянии фибробластов из-за стероидных гормонов и специфических инфекциях, при которых выделяются токсины, вызывающие образование токсина стрий. 

Предпринималось множество попыток, и все же в настоящее время отсутствует установленный стандарт для лечения растяжек. Были попытки применения простых средств местного действия: третиноина, увлажняющих кремов, масла местного действия и нескольких кислот, но результаты оказались неудовлетворительными. Были попытки использования нескольких методов лазерного лечения и лечения при помощи приборов-источников оптического излучения, в том числе интенсивного импульсного излучения, импульсного лазера на красителях (PDL), лазера на иттрий-алюминиевом гранате с эрбием, аблативного фракционного или традиционного лазера и неаблативного фракционного лазера на эрбиевом стекле.

Лазерная терапия в последнее время стала основным механизмом лечения стрий. PDL сдлиной волны 585 нм чаще всего использовался для лечения стрий 6,18, а в испытаниях комбинации RF-терапии с PDL с длиной волны 585 нм были показаны хорошие результаты с минимальными побочными эффектами, однако необходим новый метод для усовершенствования лечения стрий.

Прибор фракционного RF воздействия с микроиглами был разработан для омолаживания кожи.7,8 Фракционные RF- микроиглы могут производить большее объемное нагревание и вызывать более глубокую диффузию тепла, чем PDL, поэтому можно ожидать более эффективного ремоделирования кожи. Кроме того, сообщалось о том, что перфорация кожи микроиглами стимулирует миграцию и пролиферацию кератиноцитов и фибробластов путем индукции высвобождения нескольких факторов роста. 8,19 Хотя уже было проведено несколько испытаний по применению фракционного RF-прибора с микроиглами для лечения шрамов от угревой сыпи, отсутствуют данные по применению прибора для лечения стрий. Таким образом, в рамках данного исследования мы изучали клиническую эффективность и гистологические изменения при использовании комбинации фракционных RF-микроигл с фракционным CO2 лазером путем увеличения области применения этих методов с восстановления поверхности и омолаживания кожи на лечение стрий.

Наши данные показали, что фракционные RF- микроиглы в сочетании с фракционным CO2- лазером вызывали клиническое улучшение состояния стрий без серьезных побочных эффектов. Это, насколько нам известно, первое исследование с использованием комбинации фракционных RF-микроигл с фракционным CO2- лазером, показавшее статистически значимое выравнивание поверхности и утолщение кожи. У участников, получавших комбинированное лечение, отмечалось клиническое улучшение текстуры и толщины кожи по оценкам исследователей, со средней степенью 3,4. В частности, комбинированное лечение вызывало выраженное увеличение количества и толщины коллагеновых волокон. Повышенная экспрессия ТРФ-бета-1 и стратифина, по-видимому, обусловливает накопление и утолщение коллагеновых волокон в дерме. Стратифин, являющийся новым полученным из кератиноцитов внеклеточным фактором матриксной регуляции фибробластов кожи, повышает экспрессию матриксной металлопротеиназы-1 и активность фибробластов кожи, что вызывает ремоделирование ее.20

В данном исследовании также был проведен анализ побочных эффектов. Единственной значительной проблемой была PIH, но она спонтанно разрешилась через 2 месяца. Все побочные эффекты, в том числе боль и зуд, чаще отмечались в группе с комбинированным лечением, но все побочные эффекты были приемлемыми и преходящими.

В заключение стоит отметить, что лечение при помощи фракционных RF-микроигл может быть эффективным методом лечения стрий, а в сочетании с фракционным CO2-лазером этот метод может быть лучшим выбором, не вызывающим значительных побочных эффектов.